圖1 自身免疫性胃腸動力障礙(AGID)。胃腸道中受影響的相應部分已經列出。

根據先前報道，AGID典型癥狀包括賁門失弛緩癥、胃輕癱、幽門狹窄、假性腸梗阻(IPO)、腸道緩慢性傳輸、結腸無力和肛men痙攣(圖1) [1,4]。然而，這些癥狀不僅限于免疫介導，還包括感染、炎性、退行性[1] 和家族性等病因。AGID臨床表現包括吞咽困難、吞咽疼痛、餐后上腹部不適、早飽、惡xin、嘔吐、腹脹，伴隨營養不良、腹痛和頑固性便秘或腹瀉引起的非自主體重減輕。胃腸道表現可能同時伴有細微或明顯的神經系統表現，尤其是自主神經癥狀[1,4,5]。

AGID癥狀常在自身免疫性自主神經節病(AAG)患者中得到證實。AAG是一種可導致自主神經衰竭，由神經節特異性煙堿乙酰膽堿受體(ganglion type nicotinic acetylcholine receptor, gAChR)的自身抗體免疫介導的獲得性疾病[6-8]。研究證實在賁門失弛緩癥和慢性假性腸梗阻癥狀的患者中有gAChR抗體的檢出[5]。推測gAChR抗體可能介導自主神經功能障礙，引發了胃腸動力障礙的自身免疫機制。

AGID的流行病學數據和發病率尚無定論。Dhamija等人在梅奧診所進行的一項綜合研究中報告了24例嚴重胃腸動力障礙患者的臨床特征[1]。這24例患者均檢出至少一種神經系統的自身抗體。24例患者中有16名為女性(67%)，中位年齡59歲。胃腸動力障礙包括8例食管動力障礙(6例賁門失弛緩癥)，12例胃排空延遲，7例小腸傳輸緩慢，4例結腸傳輸緩慢，4例盆底肌協同失調。4例接受腹部手術，2例接受全胃腸外營養。

其中的23例患者中檢測到以下抗原的自身抗體：神經元電壓門控鈣通道(VGCC；6例)、神經元電壓門控鉀通道自身抗體(VGKC；4例患者)、乙酰膽堿受體(神經節型11例，肌肉型4例)以及1型抗神經元核抗體兩例。大約一半的患者有神經自身抗體或其他器官特異性自身免疫的抗體標志物(靶抗原多數集中于甲狀腺或胃壁細胞)。在11例患者中診斷出肺、乳腺、子宮內膜、胃腸道和胸腺(胸腺瘤)的腫瘤。

鑒于AGID的罕見性，研究者強烈建議進行全面的自身免疫血清學評估和腫瘤篩查來診斷AGID。這將更好地確定AGID的真實發病率，并建立AGID的臨床標準。

AGID被認為是腸神經系統功能障礙引起的一組臨床異質性疾病。多個學者已從病理生理學的角度證實了免疫機制可以引發一系列的胃腸道運動障礙。在副腫瘤綜合征、Lambert-Eaton肌無力綜合征、Chagas病(美洲錐蟲病)、糖尿病、賁門失弛緩癥和假性腸梗阻等疾病中，均發現了以腸神經系統為靶標的外周自身抗體，影響胃腸運動。以胃腸動力障礙為表現的副腫瘤病例為例，腫瘤細胞表達的針對神經元抗原的抗體與天然神經元發生交叉反應，導致功能障礙[1,14,28]。在AGID中也發現了影響腸道各個部位的抗神經元抗體(表1) [1,5,6,22,30-34]。

在這些抗神經元抗體中，更多研究聚焦于gAChR抗體[8,35,36]。研究者試圖確定自主神經功能障礙、gAChR抗體和胃腸動力障礙患者(包括失弛緩癥和慢性假性腸梗阻患者)的臨床特征之間的關系。在周圍自主神經節中，gAChR位于交感神經節、副交感神經節和腸神經節中的神經元中。

AAG患者通常含有靶向gAChR的自身抗體，從機制上破壞自主神經節中的突觸傳遞并導致自主神經衰竭，引發胃腸動力障礙。除了gAChR 自身抗體，Hubball等人證實了VGKC自身抗體在人類腸神經系統中的存在和分布，并報道了VGKC 自身抗體在胃腸動力障礙中的病理作用。他們報道了鉀離子KV1通道在人胃腸道全段中的豐富存在，經免疫組織化學染色證實，由肌間神經叢和粘膜下神經叢的腸神經元以區域特異性模式表達[14]。

Meeusen等人成功在動物模型上誘導出AGID，并通過小鼠模型成功驗證了AAG中gAChR抗體介導的發病機制[55]。

由于缺乏針對AGID的對照治療試驗，最佳療法尚需進一步研究；然而對個別病例的臨床觀察表明，治療效果同樣存在異質性。目前，針對AGID的對癥治療和病因治療均有效，包括使用止吐藥、促胃腸動力藥和膽堿酯酶抑制劑[4,31]。

理論上，在AGID的急性期應該考慮免疫治療，以抑制免疫失調。靜脈注射甲強龍(IVMP)、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)和血漿置換(PP)均被認為是安全和適當的的。幾個病例報告已經證明了這些一線免疫療法對賁門失弛緩癥或IPO患者的效果[78-81]。

Flanagan等人評估了23例AGID患者的回顧性病例，這些患者完成了為期6-12周的IVMP和/或IVIg治療[4]。免疫治療后17例患者病情好轉。在閃爍成像、測壓和自主神經測試中，癥狀的改善與胃腸動力和自主神經功能的改善存在相關。文獻中的某些病例報告提到了不同的治療方案，如奧曲肽；潑尼松、硫唑嘌呤和布地奈德；利妥昔單抗或利妥昔單抗和環磷酰胺聯用的B細胞耗竭療法[85-88]。

AGID的管理取決于潛在的病因。副腫瘤性AGID患者的治療包括對應的腫瘤治療和對癥治療[90]。

目前AGID的定義和診斷/治療方案尚不統一，這為AGID的評估和管理帶來挑戰。慢性假性腸梗阻因誤診導致的非必要手術，往往帶來可怕的后果[92]。本病需要明確的診斷標準、治療方案和結果定義以及時診療，并進行適當的免疫治療管理，這將有助于避免不必要的手術并改善患者的預后。識別可以預測治療反應性的生物標志物和AGID的靶抗原可能有助于開發靶向和個性化的治療方案。

我們根據先前研究[1,4,5]提出了 當前AGID的診斷和治療程序(表2)。

如果某病例同時滿足條件1）1和/或2；2）3和/或4和/或5，則該病例將被認為具有AGID的高概率。最終建議確認免疫治療對病例的效果。

建議篩選策略：

²   建議對患有嚴重胃腸道動力障礙的患者開展抗神經元抗體檢測，明確是否為自身免疫/副腫瘤病因。

²   建議對出現胃腸道動力障礙，同時伴有其他自主神經癥狀的患者開展抗神經元抗體檢測，以明確診斷是否為自主神經障礙相關疾病。